Υποξεία Θυρεοειδίτιδα και Covid-19

Γράφει η Παρή Ράπτη, Ενδοκρινολόγος 

Υποξεία Θυρεοειδίτιδα (de Quervain ):  πρόκειται για μια φλεγμονώδη διαταραχή που αφορά τον θυρεοειδή, αγνώστου αιτιολογίας, που εμφανίζεται 1-2 εβδομάδες μετά από λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού και πιθανολογείται ότι είναι ιογενούς αιτιολογίας.

Η νόσος περιεγράφηκε για πρώτη φορά από τον Ελβετό χειρουργό Fritz De Quervain το 1902.

Χαρακτηρίζεται από έντονα, τοπικά και γενικά συμπτώματα του οργανισμού, που λόγω της οξείας και έντονης έναρξης  μοιάζουν σχεδόν ανησυχητικά.  Τοπικά εμφανίζεται έντονο διάχυτο άλγος, που αντανακλά στα αυτιά και στο σαγόνι, επώδυνη διόγκωση του θυρεοειδούς, τόσο που σχεδόν δεν μπορούμε να τον ακουμπήσουμε και παροδική θυρεοτοξίκωση (αύξηση στο αίμα των θυρεοειδικών ορμονών και ανάλογη συμπτωματολογία).

Η παθοφυσιολογία και παθογένεση της νόσου δεν είναι πλήρως κατανοητή. Συνήθως αφορά νεαρές γυναίκες με μια καταιγιστική συμπτωματολογία και μια κλινικοεργαστηριακή εικόνα εξαιρετικά έντονη.  Έχει εποχική εμφάνιση όπως οι ιώσεις κυρίως το Μάιο, και αυτοιάται, σε διάστημα 4-6 εβδομάδων, έχοντας όμως  μεγάλες πιθανότητες υποτροπής. Είναι μια θυρεοειδίτιδα εξαιρετικά σπάνια, (γιατί υπάρχουν διαφορετικών τύπων θυρεοειδίτιδες), εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες τις 4ης και 5ης δεκαετίας, έχοντας  μια επίπτωση 5 περιστατικά στις 100.000 το χρόνο και αφορά το 5% των παθήσεων του θυρεοειδούς.  

Ενώ πιθανολογείται ότι είναι ιογενούς αιτιολογίας μέχρι σήμερα δεν έχει ανιχνευθεί κάποιος υπεύθυνος ιός. Κατά καιρούς έχουν ενοχοποιηθεί ο ιός της γρίπης, Coxsackie  Α + Β αδενοϊός, κτλ.

Η υπόθεση ότι μπορεί να είναι ιογενούς αιτιολογίας ξεκινά από κάποιες παρατηρήσεις. Η μεγαλύτερη επίπτωση της είναι την εποχή της άνοιξης όπως συνήθως συμβαίνει με τις ιώσεις. Η συμπτωματολογία μοιάζει πάρα πολύ με τη συμπτωματολογία της γρίπης ή λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού με υψηλό πυρετό, πόνο στο λαιμό, γενική κακουχία, μυαλγίες, κόπωση , καταβολή, ενίοτε γαστρεντερικές διαταραχές και ανεύρεση ανεβασμένων δεικτών λοίμωξης. Ο έντονος πόνος στο θυρεοειδή μπορεί να αφορά τον ένα λοβό αλλά μεταναστεύει και  στον άλλον.

Από διαγνωστική άποψη χαρακτηριστικά είναι ανεβασμένοι οι δείκτες φλεγμονής,  όπως τριψήφια ταχύτητα καθιζήσεως ΤΚΕ, αυξημένη αλκαλική φωσφατάση και τρανσαμινάσες (ηπατικά ένζυμα) CPK και άλλοι. Οι ορμόνες του θυρεοειδούς μπορεί να ανευρεθούν σε πρώτη φάση υψηλές και στην πορεία χαμηλές δημιουργώντας διαγνωστικό πρόβλημα. Μπορεί να εντοπίσουμε φάση εργαστηριακού και κλινικού υπερθυρεοειδισμού αρχικά, ενώ το σπινθηρογράφημα εμφανίζεται με ελάχιστη ή καθόλου πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου.  Το υπερηχογράφημα μπορεί να εμφανίσει υποηχογενής περιοχές χωρίς αιμάτωση με ενδείξεις φλεγμονής. Πολύ συχνά τίθεται θέμα  διαφοροδιάγνωσης διότι τα συμπτώματα μπορεί να μιμηθούν  φαρυγγίτιδα, ωτίτιδα, ή άλλες νόσους του ανώτερου αναπνευστικού.  Η νόσος είναι αυτοπεριοριζόμενη με ανάρρωση σε 4-6 εβδομάδες (πιθανά όταν το ιικό φορτίο και το αντιγόνο του ιού μειούται). Δεν αποκλείονται οι υποτροπές. Η προοδευτική καταστροφή των θυρεοειδικών κυττάρων (επιθηλιακά) εξηγεί και τις κλινικοεργαστηριακές φάσεις που έπονται της αρχικής φλεγμονής, που είναι α) θυρεοτοξίκωση β) υποθυρεοειδισμός γ) ευθυρεοειδισμός, ενώ μερικές φορές λόγω της ίνωσης του παρεγχύματος που προκαλείται από τη φλεγμονή ο υποθυρεοειδισμός είναι μόνιμος.

Είναι συχνή η παρατήρηση ότι σχεδόν πάντα έχει προηγηθεί  λοίμωξη των ανωτέρων αναπνευστικών οδών πριν εμφανισθεί η θυρεοειδίτιδα. Η θεραπεία της θυρεοειδίτιδας De Quervain, η οποία όπως προαναφέραμε αυτοιάται είναι όποτε και εάν χρειαστεί, αναλγητικά και σε περιπτώσεις έντονης συμπτωματολογίας χορήγηση κορτικοειδών. Αν και εφόσον προκληθεί μόνιμος υποθυρεοειδισμός λόγω ίνωσης χορηγείται υποκατάσταση με θυροξίνη.

Με διαφορά από τις άλλες αυτοάνοσες θυρεοειδίτιδες δεν είναι μια αυτοάνοση καθαρά νόσος, αλλά σίγουρα είναι μια νόσος που προκαλείται με τη συμμετοχή του ανοσοποιητικού συστήματος.

Προβληματισμοί προς περαιτέρω διερεύνηση:

Πρόκειται για φλεγμονώδη κατάσταση του θυρεοειδούς που αφορά κυρίως γυναίκες.

Αν και μέχρι σήμερα θεωρείται αγνώστου αιτιολογίας και  δεν έχει εντοπιστεί ο ιός, η υποξεία θυρεοειδίτιδα πιθανολογείται ότι  είναι ιογενούς αιτιολογίας διότι:

α) Εμφανίζεται συχνά ταυτόχρονα με ιογενείς λοιμώξεις 

β) Έχει προηγηθεί λοίμωξη του ανωτέρου αναπνευστικού και ο ασθενής εμφανίζει πρόδρομα συμπτώματα όπως καταβολή, μυαλγία,  πυρετό, πονοκέφαλο. Τυχαία μπορούν να ανευρεθούν αντιθυρεοειδικά αντισώματα που δεν παίζουν όμως κανέναν ρόλο στην παθογένεση της νόσου αλλά αποτελούν «επιφαινόμενο».

γ)Στη διεθνή βιβλιογραφία επίσης και στις  ελάχιστες έρευνες που υπάρχουν αναφέρεται ότι αρκετοί ασθενείς εμφανίζουν θετικό HLA-B35 (γονίδια-σύστημα ιστοσυμβατότητας HLA) το οποίο ανευρίσκεται και στο οικογενειακό περιβάλλον συχνά, ενώ έχουν βρεθεί και ασθενείς με HLA-B67. Αυτό θα μπορούσε να μας κατευθύνει και σε μια υποθετική σκέψη ότι υπάρχει  και γενετική  προδιάθεση.

Φαίνεται από τα μέχρι σήμερα λιγοστά δεδομένα,  πιθανά το ανοσολογικό κυτταρικό υπόβαθρο με υπεροχή διεγερμένων κυτταροτοξικών Τ κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος τόσο στο θυρεοειδή όσο και στην κυκλοφορία, θα μπορούσε να μας οδηγήσει στην υπόθεση μιας ιογενούς λοίμωξης ως αιτία. Επίσης από άλλες έρευνες φαίνεται ότι υπάρχει  παρουσία προφλεγμονωδών κυταροκινών  με την παρουσία της πιθανά  περισσότερο εμπλεκόμενης ιντερλευκίνης  να είναι η ιντερλευκίνη 6 «IL-6». Εδώ θα πρέπει να θυμηθούμε ότι τα μακροφάγα CD68+ παράγουν την ιντερλευκίνη 6 και ανευρίσκονται σε ορισμένες ιογενείς λοιμώξεις.

Θεωρώ ότι στην σκιά του γενικότερου προβληματισμού επιστημονικού και γενικού στην εποχή του κορωνοϊού , θα πρέπει να λάβουμε υπόψη και τα άλλα νοσήματα που αφορούν παράλληλα τους ανθρώπους και ότι χρειάζεται να γίνεται πάντα ασφαλής διαφοροδιάγνωση, κυρίως με νοσήματα που έχουν ανάλογη συμπτωματολογία, με σκοπό να υπογραμμίσουμε τις διαφορές στη συμπτωματολογία  ώστε να μην μπερδεύονται οι ασθενείς. 

Και να λάβουμε υπόψη, εκτός των άλλων και τα  λίγα θυρεοειδίτιδας περιστατικά που δεν γνωρίζουμε αν θα αυξηθούν η όχι στη συγκεκριμένη συγκυρία μετά από μια ιδιαίτερα μεταδοτική ιογενή λοίμωξη αναπνευστικού που βιώνουμε σήμερα καθώς οι ελάχιστες περιπτώσεις θυρεοειδίτιδας de Quervain εμφανίζονται κυρίως τον Μάιο.

Η σωστή διατροφή, η άσκηση, ο καλός ύπνος, η προσαρμογή στο βιολογικό μας ρολόι μας βοηθούν στο να είμαστε πιο υγιείς και αυτό πρέπει να κάνουμε. Σημαντική είναι και μείωση του στρες με ενασχολήσεις που βοηθούν. 

Υποθετική προσέγγιση

Από τις μέχρι τώρα λίγες πληροφορίες που έχουμε θεωρώ ότι θα μπορούσαν να υπάρχουν, μεταξύ των δυο νοσημάτων κάποια ανάλογα σημεία και κάποια διαφορετικά.

Όσον αφορά τον κορονωϊό γνωρίζουμε ότι πρόκειται για ιογενή λοίμωξη ενώ η θυρεοειδίτιδα (πιθανόν να είναι ιογενούς αιτιολογίας) όμως εμφανίζεται μετά από λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού 1 με 2 εβδομάδες και είναι σπάνια νόσος.

Κάποια από τα συμπτώματα μοιάζουν αλλά είναι διαφορετικής βαρύτητας και έντασης. (Η θυρεοειδίτιδα δεν παρουσιάζει  θνησιμότητα ενώ ο κορωνοϊός παρουσιάζει). Μιας και οι δυο παθήσεις έχουν κάποια ανάλογη συμπτωματολογία ας δούμε τις διαφορές.  Η κυρίαρχη διαφορά στα συμπτώματα είναι στην περίπτωση του Covid-19 η ύπαρξη ξηρού κυρίως βήχα και δύσπνοιας που ορισμένες φορές γίνεται πολύ σοβαρή ενώ τα υπόλοιπα συμπτώματα μπορεί είναι ανάλογα.

Και οι δυο παθήσεις εμπλέκουν το ανοσοποιητικό σύστημα με ανάλογο τρόπο.  Φαίνεται να επηρεάζονται τα επιθηλιακά κύτταρα, τα οποία και καταστρέφονται.

Από τα μέχρι σήμερα ελάχιστα δεδομένα , σημαντικό ρόλο πιθανά παίζουν προφλεγμονώδεις  παράγοντες , η κυτοκίνη IL-6 που εντοπίζεται και στη θυρεοειδίτιδα αλλά στην περίπτωση του  κορωνοϊού η παραγωγή της εμφανίζεται σαν καταιγίδα. Σε μερικά από τα περιστατικά νοσούντων εμφανίζεται ίνωση διαταράσσοντας τη λειτουργία του οργάνου στόχου που μπορεί να το καταστήσουν μη λειτουργικό (το θυρεοειδή στην θυρεοειδίτιδα, τον πνεύμονα στην περίπτωση της λοίμωξης Covid-19).

-Ανάλογη εποχική εμφάνιση.

-Πιθανή αλλά διαφορετική εμπλοκή των ορμονών του φύλου και του χρωμοσώματος Χ.  Ενώ η θυρεοειδίτιδα εμφανίζεται πιο συχνά και με  περισσότερες επιπλοκές στις γυναίκες, ο κορωνοϊός SaRS-Cov2 φαίνεται να έχει πιο ήπια συμπτωματολογία στις γυναίκες και λιγότερες επιπλοκές. 

Στο ερώτημα που τίθεται τον  τελευταίο καιρό εκτός των άλλων είναι, γιατί εμφανίζεται μεγαλύτερος ο  αριθμός των ανδρών με Covid-19 οι οποίοι νοσηλεύονται με έντονη συμπτωματολογία  και κάποιοι από αυτούς καταλήγουν. 

Επίσης να λάβουμε υπόψη ότι το ακριβές ποσοστό λοίμωξης Covid-19 στο γενικό πληθυσμό όλων των χωρών δεν είναι ακόμη γνωστό. Προς το παρόν ακόμη πιθανολογείται , άρα αυτές οι διαφορές μεταξύ των δύο φύλων δεν είναι ακόμη τεκμηριωμένες. Υπάρχουν σοβαρές στατιστικές στα δημογραφικά δεδομένα με άλλες προσεγγίσεις που θεωρούν ότι πιθανά τα ποσοστά των φορέων μεταξύ των δυο φύλων έχουν ίση κατανομή. Οι άνδρες  φαίνεται να εμφανίζουν επιπλοκές και πεθαίνουν από αυτές σε σαφώς υψηλότερα ποσοστά από τις γυναίκες. Αυτή η διαφορά φαίνεται να αφορά όλα τα ηλικιακά γκρουπ στην περίπτωση λοίμωξης Covid-19.

Η διαφορά απάντησης του οργανισμού μεταξύ των δύο φύλων σε εισβολή ιών μπορεί πιθανολογείται ότι μπορεί να οφείλεται σε διαφορές της ανοσολογικής απόκρισης λόγω του διαφορετικού τρόπου αντίδρασης του γυναικείου και ανδρικού ανοσοποιητικού συστήματος (λόγω της ύπαρξης χρωμοσώματος Χ και των ορμονών του φύλου).

Οι διαφορές αυτές του ανοσοποιητικού συστήματος είναι επίσης υπεύθυνες για το γεγονός ότι οι γυναίκες εμφανίζουν  μεγαλύτερα ποσοστά αυτοάνοσων νοσημάτων από τους άνδρες.

Αυτό λόγω της διαφοράς εγρήγορσης-αντίδρασης του ανοσοποιητικού συστήματος. (Ίσως γιατί οι γυναίκες έχουν να προστατεύσουν κατά τη διάρκεια της ζωής τους τα παιδιά που κυοφορούν).

Πάνω από 10 συχνά εμφανιζόμενα αυτοάνοσα νοσήματα αφορούν κυρίως γυναίκες.

Φαίνεται ότι τα μακροφάγα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος αντιδρούν διαφορετικά στις απειλές και στους εισβολείς στα δυο φύλλα.

Έχει παρατηρηθεί σε λίγες έρευνες που έχουν γίνει, ότι σε θηλυκά ποντίκια ένας αριθμός του πληθυσμού των μακροφάγων  είναι ενεργός χωρίς ανοσοδιέγερση κάτι που δεν παρατηρείται στα αρσενικά. Πιθανά αυτό οφείλεται στο ότι στο χρωμόσωμα Χ υπάρχουν γονίδια που συσχετίζονται με το ανοσοποιητικό σύστημα.

Μια άλλη πιθανή εξήγηση για τις διαφορές των φύλων είναι πώς οι ορμόνες επηρεάζουν την απάντηση του ανοσολογικού συστήματος. Έχουν γίνει ήδη έρευνες για το πώς τα οιστρογόνα είχαν κάποια προστατευτική δράση στον SARS ιό ξάδελφο του νέου κορωνοϊού.

Στις έρευνες αυτές τα θηλυκά ποντίκια που είχαν χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων διαφαινόταν ότι έχουν χάσει την προστασία απέναντι στον ιό. Άρα στην εμμηνόπαυση  οι γυναίκες όταν χάσουν αυτό το βιολογικό προνόμιο προστασίας προς τον ιό τι συμβαίνει;

Ένας άλλος βιολογικός παράγοντας που θα μπορούσε να εξηγήσει τις διαφορές μεταξύ των φύλων είναι η παρουσία υποδοχέων στην επιφάνεια των υγιών κυττάρων στα οποία επιτίθεται ο ιός. Έχουν όμως αναφέρει ερευνητές στην Κίνα ότι υπάρχει μία σημαντική διαφορά στην παρουσία αυτών των υποδοχέων σε πνευμονικά κύτταρα ανδρών και γυναικών. Πιθανόν να οφείλονται στο χρωμόσωμα Χ.

Πίσω από όλες αυτές τις πιθανές διαφορές μεταξύ των δυο φύλων στην διαφορετική πορεία της νόσου, καθοριστικοί παράγοντες να είναι γονιδιακές και ορμονικές διαφορές. Δεν μπορεί επίσης να μην καταγραφούν οι διαφορετικές συνήθειες μεταξύ των δύο φύλων όπως τα ποσοστά καπνίσματος και η κατανάλωση αλκοόλ ως πιθανές άλλες αιτίες.

Ας συγκεντρώσουμε μερικές παρατηρήσεις

Α) Η ανοσολογική αντιδραστικότητα είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες.

Β) Τόσο στα πειραματόζωα όσο και στον άνθρωπο υπάρχει υπεροχή των αυτοάνοσων νοσημάτων στα θηλυκά, σε σύγκριση με τα αρσενικά.

Γ) Μελέτες σε πολλά πειραματικά μοντέλα έχουν διαπιστώσει ότι η υποκείμενη βάση τόσο στα πειραματόζωα όσο και στον άνθρωπο σχετίζονται με τις χρωμοσωμικές (Χ) διαφορές των φύλων και τις ορμόνες του φύλου.

Τόσο από την εμπειρία των κλινικών γιατρών όσο και των ερευνητών έχουν παρατηρηθεί εντυπωσιακές διαφορές στην  ανοσολογική απάντηση μεταξύ των δύο φύλων.  Επίσης, είναι γνωστό ότι τα θηλυκά έχουν εντονότερη χυμική και κυτταρική ανοσία. 

Ταυτόχρονα, οι κλινικοί γιατροί σημειώνουν ότι είναι γεγονός ότι οι γυναίκες είναι πιο ανθεκτικές σε μία ποικιλία λοιμώξεων, οι οποίες συσχετίζονται με τη μεγαλύτερη μακροζωία τους. Πρόκειται για παρατηρήσεις που δεν έχουν διερευνηθεί επαρκώς και θα πρέπει να διερευνηθούν περαιτέρω δίνοντάς τους την ανάλογη προσοχή για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα . Άρα ο ρόλος του χρωμοσώματος Χ και των οιστρογόνων διερευνάται περαιτέρω. Στα ερωτήματα αυτά πολλοί ειδικοί προσπαθούν να βρουν απαντήσεις με εντατικές μελέτες σε όλο τον κόσμο.

Εδώ και καιρό αναφέρουμε σε διάφορα δημοσιεύματα την πιθανότητα «πεποίθηση» της μεγάλης σημασίας και συμμετοχής του ενδοκρινικού συστήματος, καθώς φαίνεται ότι σε αρκετές έρευνες διαπιστώνεται μια σχέση μεταξύ της λοίμωξης  Covid-19 και ορισμένων ενδοκρινικών και μεταβολικών οδών. 

Κάποιες εξ αυτών σχετίζονται με την ύπαρξη του υποδοχέα του ACE-2 στην μεμβρανική επιφάνεια των κυττάρων του ξενιστή, την ύπαρξη της πρωτεάσης σερίνης που απαιτείται για τη σύνδεση του ACE-2 με το SPIKE-S, τα επίπεδα της αγγειοτενσίνης 2, αγγειοτενσίνης 1-7, της υπερέκκρισης TNF-A, IL6, INF, καθώς και την εμπλοκή του νευροενδοκρινικού συστήματος και των αξόνων HPA. Η συμμετοχή ορμονών και προορμονών φαίνεται να έχει κυρίαρχη εμπλοκή. 

Αναφορικά για τη σημασία των ορμονών παραθέτουμε το παράδειγμα ότι: η πρωτεάση σερίνη TMPRSS2 εμπλέκεται σε παρά πολλές πρωτεολυτικές διεργασίες του οργανισμού.  Πρόκειται για πρωτεΐνη που διεγείρεται από ανδρογόνα, αλλά ενεργοποιεί επίσης διάφορα υποστρώματα, συμπεριλαμβανομένου του προηπατικού αυξητικού παράγοντα HGF και διεγείρει τους υποδοχείς CMet -Cxcl12/ CXCR4 Chemiochinr components- (πιθανά να παίζει ρόλο στην καταιγίδα κυττοκινών),   ενώ η δράση της καθορίζεται από γονίδια. Η TMPRSS2 ρυθμίζεται τόσο από ανδρογόνα όσο και από ανδρογονικούς υποδοχείς (ΑR).

Οι  ACE-2 που συνδέονται με τον νέο κορωνοϊό  είναι δύο τύπων: Σωματικοί και των όρχεων.  Όμως ο ACE-2 των όρχεων μεταγράφεται από το ίδιο γονίδιο, αλλά με μια εναλλακτική μεταγραφή. 

Η συμβουλή όμως παραμένει ότι με οποιοδήποτε σύμπτωμα επικοινωνούμε με τον προσωπικό μας γιατρό, ακολουθούμε τις ιατρικές του συμβουλές και λαμβάνουμε υπόψη όλες τις οδηγίες των επίσημων φορέων μόνο! Δεν πειραματιζόμαστε ούτε κάνουμε μόνοι μας διάγνωση.